新辅助化疗,又称术前化疗、诱导化疗、初始化疗等,是指在手术前给予全身的化疗药物治疗。新辅助化疗并不是一种新的治疗方法,而是指在全身治疗的时间点上与辅助化疗不同[1]。乳腺癌的新辅助化疗始于20世纪70年代。随着辅助化疗在乳腺癌治疗中地位的确立,新辅助化疗就开始用于不可手术的局部晚期乳腺癌,通过化疗缩小肿瘤,从而使不可手术的患者获得手术治疗的机会,大大提高了这些患者的生活质量,新辅助化疗在这部分患者中的应用获得了广泛的认同[2]。之后新辅助化疗在临床试验中也被证实可使肿瘤缩小从而达到保乳目的。我院从80年代开始在不可手术的局部晚期乳腺癌中应用新辅助化疗,取得了很好的疗效[3]。在不可手术的局部晚期乳腺癌以及提高保乳率方面的成功,再加上有动物试验报道似乎新辅助化疗有更好的全身治疗作用,于是,逐渐有人提出是否可以将新辅助化疗的适应证进一步扩大到可手术的早期乳腺癌[1]?为了在循证医学水平证实这个问题,从80年代中期开始,陆续进行了一系列的前瞻性随机对照研究,其中规模最大的试验为NSABP B-18和B-27试验[4]。NSABP B-18试验的研究目标有3个:①多柔比星+环磷酰胺(doxorubicin + cyclophosphamide,AC)术前新辅助化疗与术后辅助化疗相比,能否提高患者的无病生存率(disease-free survival,DFS)和总体生存率(overall survival,OS);②肿瘤对新辅助化疗的反应是否与预后相关;③新辅助化疗能否提高保乳率。在B-18试验中,751例患者接受AC新辅助化疗,742例患者接受AC术后辅助化疗。目前最新公布的数据为中位随访时间16年的研究结果:新辅助化疗与辅助化疗的DFS和OS没有显著性差异,但是新辅助化疗中获得病理完全缓解(pathologic complete response,pCR)患者的预后优于非pCR患者;对于随机前就准备进行保乳手术的患者,新辅助化疗能提高这部分患者的保乳率[4]。B-27试验共入组2 411例患者,随机分成3组:AC新辅助化疗后手术(AC→手术),AC序贯多西紫杉醇(docetaxel,T)新辅助化疗后手术(AC→T→手术),AC新辅助化疗后手术并继续T辅助化疗(AC→手术→T)。B-27的研究目标为评价新辅助化疗在AC的基础上加用T能否提高可手术乳腺癌的DFS和OS。最新公布的数据为中位随访8.5年的研究结果:新辅助化疗方案在AC的基础上加用T能使患者的pCR率从13%提高到26%,但并不能改善患者的DFS和OS[4]。对11项临床试验共3 946例患者进行的荟萃分析结果也表明:新辅助化疗与辅助化疗相比,并不能提高患者的DFS、OS、无远处转移生存率,反而增加了局部复发的风险[5]。当然,新辅助化疗局部复发风险的增加可能与保乳率的提高以及部分临床完全缓解(complete response,CR)的患者只进行了放疗而未行手术治疗有关。总而言之,虽然有假说认为,新辅助化疗能使患者尽早接受全身治疗,从而可能改善预后,但是,至今仍然没有大型随机对照试验能证实这个假说,所以目前认为,新辅助化疗和辅助化疗在DFS和OS方面是没有差异的[6]。对于新辅助化疗的优点和缺点目前还有很多争议,国际上已经基本达成共识的优点主要是能缩小肿瘤便于手术,提高不可手术局部晚期乳腺癌的切除率,增加部分肿瘤体积较大患者的保乳成功率;缺点则包括延长体内带瘤时间,无效者延误了手术时机,取材有限而造成的诊断误差,预后较好的肿瘤可能造成过度治疗,而且影响预后判断和方案的选择。新辅助化疗是乳腺癌治疗领域研究的热点和焦点,每次会议只要涉及新辅助化疗,都能引起激烈的讨论。下面是国内会议上经常讨论的10个有关新辅助化疗的热点问题。1B-18和B-27已经证实新辅助化疗达到pCR就可以提高生存,所以pCR是我们追求的目标?B-18和B-27试验都发现新辅助化疗中获得pCR者预后明显优于非pCR者,因此有些学者认为达到pCR的患者可以提高生存率,在新辅助化疗中应该将pCR作为追求的目标,只要患者有可能达到pCR,就不要停止新辅助化疗。对于这个问题的理解首先要明确一点,参与比较的pCR和非pCR患者都接受了新辅助化疗,也就是说,是新辅助化疗中2个亚组之间的比较,而不是新辅助化疗与辅助化疗之间的比较,因此,不能通过pCR与非pCR的比较得出新辅助化疗与辅助化疗孰优孰劣的结论。B-18和B-27试验同时也证实,新辅助化疗和辅助化疗的DFS和OS没有差异。对于pCR患者是否通过新辅助化疗而提高了生存率可以通过两种可能性进行理解。一种可能的情况是,达到pCR的患者确实通过新辅助化疗提高了生存率,但是,患者的总体生存率并没有改变,那么,结果只能是非pCR的患者由于新辅助化疗使之的生存率降低了。如果有人获益,那么肯定有人受损,才能保证总体没有变化。如果上述推论成立,那么pCR患者的获益则是建立在损害大多数非pCR患者利益的基础之上的。另一种可能的情况是,对新辅助化疗中获pCR的患者自身而言,术后化疗效果也一样是好的,自身的生存率并没有改变。从这种意义上说,新辅助化疗仅是一个筛选试验,把对化疗敏感的、预后好的患者挑选了出来,而这部分患者通过辅助化疗同样也能获益,新辅助化疗并没有增加生存人群的数量。从伦理上来说,更希望是第2种情况,因为“不伤害”是行医的最首要原则。而且,临床试验也提示:获pCR的患者从辅助化疗中同样可以获益,提高pCR率并不能提高总生存率。在B-27试验中,第二组为AC→T→手术,第三组为AC→手术→T。第二组由于新辅助化疗方案中加入了T,pCR率为26%,第三组将T用于辅助化疗,而新辅助化疗中仅用AC,pCR率为13%,虽然第二组比第三组的pCR率升高了1倍,但是两组的8年DFS都为62%,OS都为75%,这表明第二组pCR率的提高是因为加入了更加有效的T,将T用于辅助化疗患者同样也能获益,pCR并不能提高患者的总生存率。乳腺癌治疗的目标是提高患者的生活质量和生存率。患者能否获得pCR是由肿瘤对药物的内在特性决定的,并非所有pCR的患者都不会复发,也并非所有非pCR的患者都会复发,pCR不能代表DFS和OS,所以,乳腺癌治疗的终极目标并非pCR,pCR“不需要追求”!2只要适合辅助化疗的乳腺癌都可以行新辅助化疗?“所有适合辅助化疗的乳腺癌都可以行新辅助化疗”的说法最早源于国际专家委员会(International Expert Panel)2006年共识[7]。国际专家委员会会议每2年举行1次,与会专家主要来自欧美等发达国家,会议制定的共识主要基于专家观点。首先,辅助化疗的指征和新辅助化疗的指征是否一致?根据NCCN最新指南,辅助化疗的指征为肿瘤>1cm或者存在淋巴结转移或者肿瘤大小为0.6~1cm的高危患者。St Gallen共识认为辅助化疗的指征为中危或高危患者。根据最新的NCCN指南和St Gallen共识,新辅助化疗的适应证为不可手术的局部晚期或者有保乳期望但因肿瘤太大无法保乳的患者。由此可见,辅助化疗和新辅助化疗的适应证是完全不一样的。其次,术前判断是否需要辅助化疗是非常困难的。术前无法准确判断淋巴结转移状况,粗针穿刺结果可能没有代表性,也无法判断脉管瘤栓情况,有些体积较大但以原位癌为主的肿瘤可能术后不需要辅助化疗。事实上,2008年的国际专家委员会共识对此已经进行了修改,认为新辅助化疗的适应证为不可手术或者有保乳期望但因肿瘤太大无法保乳的患者,与目前的NCCN指南和St Gallen共识保持了一致[8]。3 三阴性乳腺癌应行新辅助化疗?三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer, TNBC)中由于大部分为基底样乳腺癌(basal-like breast cancer),预后较差,化疗是目前主要的治疗手段,而且TNBC新辅助化疗pCR率高[9],因此有些学者认为TNBC都应该进行新辅助化疗。目前还没有TNBC新辅助化疗与辅助化疗比较的前瞻性研究。但是,一些研究已经表明,虽然TNBC中pCR的患者预后较好,但是,大部分非pCR的患者会因肿瘤进展更快而失去手术机会[9]。如果TNBC中的pCR患者通过新辅助化疗“获益”了,那么他们的“获益”是以部分患者的无效或者快速进展为代价的!事实上,TNBC只是影响pCR率的一个因素,TNBC中获pCR的患者对化疗敏感,行术后辅助化疗的效果也很好。而且,TNBC并非都能获得pCR,同样存在很大比例的非pCR,甚至无效的患者,而且这部分患者比其他类型肿瘤的非pCR患者进展更快,因此,TNBC不能作为新辅助化疗的指征。有些学者认为,人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor 2,HER-2)阳性乳腺癌患者的预后差,pCR率高也应进行新辅助化疗,同样存在与TNBC一样的认识误区。预后差、pCR率高并不是新辅助化疗的指证。4新辅助化疗是乳腺癌的最新治疗理念与旧的治疗模式的碰撞?虽然新辅助化疗有个“新”字,但并不代表是一种“最新的治疗理念”。随着20世纪70年代环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶(cyclophosphamide + methotrexate + fluorouracil,CMF)化疗方案在乳腺癌辅助化疗中地位的确立,就已经在不可手术的局部晚期乳腺癌患者中应用新辅助化疗了。新辅助化疗的方案也随着辅助化疗中蒽环类药物、紫杉类药物以及曲妥珠单抗等靶向药物的不断涌现而不断更新。新辅助化疗和辅助化疗都是乳腺癌综合治疗的重要内容,新辅助化疗不是“最新的治疗理念”,辅助化疗也不是“旧的治疗模式”。5新辅助化疗对患者尽早地进行了全身治疗,所以它比辅助化疗效果更好?Fisher等[10]在动物模型中发现,切除乳腺癌原发病灶会导致“肿瘤生长因子”的释放,从而促进远处“转移灶”的生长,而原发灶切除前给予局部放疗或者全身化疗或者内分泌治疗则可以抑制这种“肿瘤生长因子”的释放,抑制“转移灶”的生长。因此,有人认为新辅助化疗比辅助化疗更早地针对全身微转移灶进行了治疗,从而判定新辅助化疗的治疗效果会更好,甚至有人认为新辅助化疗能“降危”,复发转移的高危人群都应该接受新辅助化疗。那么,这个在试验动物中获得的结论适用于临床吗?新辅助化疗能比辅助化疗更好的降低患者复发转移风险吗?其实,在Fisher动物模型中,通过分别在裸鼠的左腿和右腿种植数量不同的肿瘤细胞,使右腿形成5~7mm大小的移植瘤,左腿形成3~5mm大小的移植瘤,将位于右腿上的较大移植瘤定义为“原发灶”,而将左腿较小移植瘤定义为“转移灶”或者“残留病灶”,然后将右腿切除来观察左腿上移植瘤的增殖情况[10]。因此,所谓的“转移灶”并非由“原发灶”转移而形成的,与临床中患者的实际情况并不相符。事实上,新辅助化疗的全身治疗时间并没有比辅助化疗提前多少。新辅助化疗前获得病理学证据(核心针穿刺活检或者麦默通活检及肿瘤组织石蜡切片苏木精-伊红染色及免疫组化分析)通常需要1周,如果进行了前哨淋巴结活检,需要的时间可能会更长。而采用术后辅助化疗,术后恢复、伤口拆线需要2周,两者最多仅相差1周时间。然而,新辅助化疗却推迟了局部治疗的时间。新辅助化疗通常需要几个月,甚至半年或者更长的时间,明显延长了机体带瘤时间,同样也增加了肿瘤细胞从原发灶释放入血的机会。而且,新辅助化疗无效患者可能永远失去手术和治愈的机会。更重要的是,大规模的随机对照临床试验B-18、B-27以及荟萃分析结果都明确证实:新辅助化疗和辅助化疗的DFS和OS没有差异,新辅助化疗并不能“降危”[4]。因此,新辅助化疗比辅助化疗更好的说法是不合适的。6新辅助化疗是最好的体内药敏试验手段,患者可以从中获益,尤其是第一种方案失败的患者,更可以从中获益?与辅助化疗相比,新辅助化疗存在可评估疗效的病灶,因此可以进行体内药敏试验,这种说法听起来非常迷人,也正是一部分学者选择新辅助化疗的重要原因。然而,目前的临床试验都表明新辅助化疗的“体内药敏试验”在实践中是不可行的。在德国进行的一项前瞻性研究GeparTrio试验中,受试者达2 090人,所有受试者先进行2个疗程的多西紫杉醇+多柔比星+环磷酰胺(docetaxel + doxorubicin + cyclophosphamide,TAC)新辅助化疗,然后进行疗效评估,对TAC无效的患者随机分成2组,一组继续4个疗程的TAC,另一组换成没有交叉耐药的长春瑞滨+卡培他滨(vinorelbine+capecitabine,NX)[11]。结果表明:对2个疗程TAC无效的患者,继续TAC原方案,采用最佳手段(超声或查体)评估的总体有效率(CR +部分缓解[partial response, PR])仍可达到69.5%,pCR率为5.3%;而换药为NX后总体有效率为62.5%,pCR率为6%,两者没有统计学差异。在保乳率方面两者也没有差异。这个结果表明:对于初始治疗无效的患者,如果继续原方案仍有有效的可能,但是,即使换成没有交叉耐药的方案,仍然很有可能无效。另一项在英国进行的有关新辅助化疗药敏试验的前瞻性研究Aberdeen试验中,所有的受试者先接受4个疗程的环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+泼尼松(cyclophosphamide + vincristine + doxorubicin + prednisone,CVAP)后,无效者换成多西紫杉醇,有效者随机分成多西紫杉醇或者继续CVAP化疗4个疗程,然后进行手术[12]。结果表明:对于初始治疗有效的患者,换成多西紫杉醇后pCR率从15%增加到31%,也就是说,原方案有效的患者,换成其他方案后可能更有效;而CVAP失败的患者,即使换成多西紫杉醇,pCR率仍只有2%,这与Gepartrio的结果也是一致的。而且,Aberdeen试验还发现,CVAP初始治疗有效的患者,如果继续原方案进行新辅助化疗,总体有效率仅64%,而且有3.5%的患者甚至疾病进展(progression disease,PD),也就是说,1/3初始治疗有效的患者,如果继续原方案治疗将会变成无效,甚至出现PD。上述两个前瞻性研究用确凿的数据证实:新辅助化疗的体内药敏试验听起来很美好,但在临床实践中却是行不通的[13]。7新辅助化疗可以避免过度化疗,避免无效化疗?辅助化疗的劣势在于不存在靶病灶,疗效评估困难,而这正是新辅助化疗的优势。但是之前的分析已经表明:新辅助化疗的“药敏试验”并不能指导临床从而避免低效或者无效的化疗方案。事实上,新辅助化疗比辅助化疗更具有盲目性。首先,术前取材可能不具有代表性,且淋巴结状态和脉管瘤栓情况不明,从而导致术前诊断误差;其次,为了追求有效率,新辅助化疗通常都采用蒽环类药物+紫杉类药物联合方案,对于部分预后较好的患者以及以导管内癌为主的肿瘤造成过度治疗;再次,新辅助化疗改变了肿瘤的原始信息,影响预后判断和后续治疗方案的选择。而辅助化疗能获得更准确的病理分期及肿瘤生物学特征,制定更加个体化的治疗策略。8新辅助化疗需要用足疗程,才能达到目的?对于新辅助化疗的疗程,目前还有许多争议,有些学者认为新辅助化疗需要6~8个疗程,甚至更长,才能达到目的。乳腺癌治疗的目的应该是提高生存率和改善生活质量。之前提到的GeparTrio试验对这个问题也进行了研究[11]。在GeparTrio试验中对2个疗程TAC有效者随机分成2组,分别继续4个疗程的TAC或者延长至6个疗程,来确定用更多的疗程能否提高pCR率或者保乳率。研究结果表明:延长新辅助化疗的疗程并没有提高pCR率和保乳率,反而增加了化疗毒副作用,影响患者的手术及术后恢复。对于新辅助化疗能获得pCR的患者,即使术前的疗程不足而没有达到pCR,在术后的辅助化疗中,同样也能从化疗中获得相同的疗效。然而,不必要的延长疗程,可能导致一部分开始对化疗敏感的肿瘤细胞出现继发耐药,使本来已经缩小的肿瘤再次长大,甚至失去手术机会。新辅助化疗的“目的”不是pCR,而是为了提高手术切除率,提高保乳率。所以,一旦肿瘤缩小到可以手术或者保乳的程度,就应该停止新辅助化疗进行手术,在术后的辅助化疗中继续完成疗程。9新辅助化疗的效果与辅助化疗没有差别,所以可以选择新辅助化疗?虽然新辅助化疗和辅助化疗的DFS和OS没有差别,但是对于患者个体来说,一旦新辅助化疗后肿瘤进展,就会失去保乳或者手术机会,早期乳腺癌就会变成局部晚期,甚至出现转移,而且不必要的新辅助化疗增加了病理分期及后续治疗的复杂性。“不伤害(do no harm)”是《希波克拉底誓言》中最首要和最基本的原则,既然跟术后化疗相比,患者不可能获益,为何还要承担失去保乳或手术机会、延误治疗的风险?而且,目前医患关系紧张,“举证倒置”,对于早期可手术乳腺癌,一旦新辅助化疗过程中肿瘤进展,甚至出现转移,如何“举证”?尤其对于基层医院,盲目地进行新辅助化疗可能带来的法律问题,也需要引起高度重视。10新辅助化疗是比较两种不同治疗方案的最好手段?乳腺癌治疗的终极目标应该是提高OS,但是OS的随访需要十几年甚至几十年的时间,耗时太长,成本太大。在辅助化疗中可以用DFS作为OS的替代指标,但DFS的数据也需要数年的随访。在新辅助化疗中,pCR可作为OS的替代指标,而pCR数据几个月即可获得,大大提高了效率,节约了成本。这些优势条件使新辅助化疗成为筛选治疗手段的最佳试验场。但是,仍有一些问题需要引起重视。首先,作为临床试验,必须通过伦理委员会的同意,进行风险告知,并获得患者的知情同意书。其次,并非所有获得pCR的患者都不会复发,也并非所有没有pCR的都会复发,所以,pCR不能取代OS,新辅助化疗筛选出来的治疗方案还需长期随访的OS结果来确认。综上所述,新辅助化疗的适应证应该是:①不可手术的局部晚期乳腺癌,用于提高切除率;②可手术的早期乳腺癌,患者有强烈的保乳意愿,除了肿瘤大小外,其他条件均符合保乳标准,用于提高保乳的成功率;③设计严谨,符合正规程序的临床试验。这也是目前最新的NCCN指南和St Gallen共识中关于新辅助化疗的原则。对于新辅助化疗,人们必须保持清醒的头脑,严格遵循原则,不要滥用,不要让能手术的失去手术机会,不要让能保乳的失去保乳机会。
BI-RADS是英文 Breast Imaging Reporting and Data System 的缩写,是美国放射学会推荐的一种叫“乳腺影像报告和数据系统”,此系统可以使乳腺钼靶、超声和核磁共振的检查报告更加统一规范。其共分七级。其各个分级意义如下:0级:需要召回,结合其他检查后再评估。说明检查获得的信息可能不够完整。I级:未见异常。II级:考虑良性改变,建议定期随访(如每年一次)。III级:良性疾病可能,但需要缩短随访周期(如3~6个月一次)。这一级恶性的比例小于2%。IV级:考虑恶性病变可能,需要活检明确。V级:高度怀疑为恶性病变(几乎认定为恶性疾病),需要手术切除活检。VI级:已经由病理证实为恶性病变。当然,上述分级只是从影像中判断乳腺疾病的程度,具体情况还是应当结合临床医师的判断来综合分析。
浅谈乳房疼痛大部分女性朋友曾经历或正在经受着乳房疼痛的困扰,尤其是一部分女性在时而疼痛时而缓解的情况下,充满担忧和疑惑,心想乳房疼痛是病吗?会是乳腺癌吗?需不需要去医院治疗?时不时又听到某某得了乳腺癌的消息,更是心神不定。让我们从医学专业的角度来解释一下这种十分常见的现象——乳房疼痛。一 生理性乳房胀痛女性乳房从青春期受雌孕激素的交互作用,乳腺胚芽开始发芽。经常有10岁左右的小姑娘由父母陪同到医院挂号,原因是孩子最近常感胸部疼痛,伴有胸部纽扣样结节。这是正常生理发育。随着年龄的增长,乳房也随之增大,育龄期女性卵巢功能进一步成熟,在下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的分泌女性激素的刺激下,乳房和子宫内膜一样,经历着周期性的变化。经前10天左右,性激素水平增高,乳腺小叶腺泡增加,乳腺导管扩张,增生,同时子宫内膜增长到可以受孕的厚度。由于未受孕,性激素中的雌孕激素大幅度下降,这时,子宫内膜大片大片的剥脱,形成了月经。而乳房小叶里的腺泡和导管也在随之发生相应的变化。在这个周期性变化的过程中,我们可以解释两个现象。 一是为什么乳房涨疼和月经有着密切联系。一般为经前胀痛、经后减轻。这都是因为乳房和子宫都是性激素的靶器官,共同接受女性雌孕激素的协同作用,而不是乳房和子宫之间的互相作用。 二是乳房的周期性胀痛。激素刺激腺泡和乳管增生造成的肿胀和不适。所以说,青春期乳房发育、经前胀痛、孕期胀痛、人流术后胀痛,均为生理性胀痛,缘于乳房受激素刺激导致,无须处理。二 引起乳房疼痛的疾病 造成乳房疼痛的有多种原因,生理性乳房疼痛无需处理,不应该担忧。但千万不能以为所有的乳房疼痛都不要紧。下面介绍常见的引起乳房疼痛的病理性情况。 1 哺乳期乳腺炎发病年龄多为育龄期产后妇女,处于哺乳期,疼痛的特点:剧烈的疼痛,持续性加重,拒绝按压,触碰乳房。而乳房急性炎症期红,热,肿,痛炎症的四大症状日趋明显,患者继而出现全身症状寒战,高热。该病是乳汁淤积和细菌侵入双重原因导致,可防,可治。给予排乳和抗炎治疗能很快痊愈。如不积极治疗迁延不愈化脓性乳腺炎就只有切开引流,痛苦非同小可。 2 乳腺增生性疾病发病年龄20岁到50岁,大部分妇女会出现周期性胀痛,经前疼痛加重,经后疼痛减轻,有部分患者激素水平严重失衡会出现持续性疼痛,各项检查均显示正常,我们临床称其为:乳痛症,为激素刺激导管扩张,组织增生修复不全,局部水肿所致。轻度,中度,可通过调理好心情和饮食,规律的生活习惯,症状会自行消失。重度乳房疼痛影响到日常生活和工作可通过药物调节,来减轻症状而美容院所谓的“精油按摩”不但起不到很好的缓解作用,还会造成水肿加重,适得其反。 3 乳腺癌性乳房疼痛早期乳腺癌几乎没有什么症状,大部分女性察觉不到乳房的变化,随着乳房肿块的日益增大,渐渐突出身体表面,可以见到紫色或红肿的,或接近皮肤的肿物时,还是有一小部分女性感觉不到疼痛的。乳腺中的恶魔——乳腺癌,继续生长,身体的营养供不上肿瘤生长所需要的养份时,出现破溃,溃烂,这时候,我们看到患者痛苦不堪,恐惧,手足无措。而我们能够帮助她的是,面对疾病的勇气和信心,家人的支持和帮助,还有控制疾病进一步发展的有效的手术措施和药物治疗。三 乳房疼痛的处理 面对乳房疼痛,需要端正心态,利用医学知识来解决问题。乳痛症的处理:往往我们有些人过度治疗,过度用药,常年找医院看病,其实只不过是简单的生理性增生而已,通过改变生活习惯和饮食习惯完全可以缓解或自愈。而另一群人,疼并快乐着,无所畏惧,忽略了每年一次的育龄期妇女的检查,最后,造成无可挽回的痛苦。 哺乳期乳腺炎疼痛的处理:哺乳期乳腺炎一般是急性起病,发展迅速,疼痛剧烈,高烧畏寒,乳房肿块。我们一方面从病因着手,及时排出淤积乳汁。另一方面从细菌感染入手,给予抗炎治疗。局部冰敷,或寻求医生的帮助。四 了解乳房,减少乳痛的恐慌 只有真正了解自己的乳房,才能坦然面对生命中的不适和疼痛,那乳房的检查显得尤为重要了。下面我们介绍一下,女性乳房应何时进行检查。 每个月,月经第7~11天这时候乳房处于静止状态,可以进行自我检查。绝经期妇女可以按照每月同一天的规律进行自我检查。 40岁以下的女性可每年进行一次彩超检查;40岁以上女性可每年一次彩超检查,或每一两年一次钼靶检查;有良性病变的妇女应每半年一次彩超检查;有家族遗传病史者并有乳腺良性病变,应更加密切的积极检查。
乳腺Paget’s病是一种特殊类型的乳腺癌,其特征性的临床表现为乳头乳晕皮肤瘙痒、糜烂、破溃、渗液、结痂、脱屑、伴疼痛等湿疹样改变,故又称为乳腺湿疹样癌,可伴有或不伴有乳腺内肿块。1874年Paget首先报道了15例乳头乳晕湿疹样改变的患者,均伴有同侧乳腺癌,故将这一特殊类型的乳腺癌命名为乳腺Paget’s病,占同期乳腺癌的0.7%~4.3%。乳腺Paget’s病的高发年龄段为50-54岁;绝大多数为单侧发病,双侧发病者罕见。病理学特征为乳头表皮内可见到Paget’s细胞,显微镜下表现为圆形或椭圆形,其体积较同层的上皮细胞大2~3倍,是相对较大的恶性肿瘤细胞。乳腺Paget’s病单纯乳头乳晕病变者,或仅伴有导管内癌的患者预后好;伴乳腺肿块,且肿块病理证实为浸润性癌的患者,较一般性乳腺癌的患者预后相似或略差。1病因乳腺Paget‘s病的组织发生有两种解释,一是来源于乳腺大导管内的导管上皮,二是由乳头扁平上皮原位起源。认为来源于大导管的根据是乳腺Paget’s病绝大多数患者都伴有乳腺内肿块,且这些肿块的病理结果90%是乳腺浸润性癌,即使乳腺体检时未发现肿块,术后病理也可发现导管内癌。又Paget‘s细胞的分子生物学因子的表达与乳腺实质内的乳腺癌相似。认为来源于乳头上皮的根据是尽管大多数乳腺Paget’s病伴有乳腺内乳腺癌,但仍有一部分患者仅仅表现为单纯的乳头病变,对伴有乳腺内乳腺癌的患者,有部分病例的病理学提示与乳头病变不连续。另外,通过对Paget’s细胞的超微结构观察发现,Paget‘s细胞具有由乳头扁平上皮细胞原位形成的可能性。2临床表现乳腺Paget’s病临床表现为乳头乳晕部位出现湿疹样改变,以单侧发病者居多,呈渐进病程。先出现乳头部位的异常感觉,表现为乳头奇痒或轻度灼痛,继之出现乳头乳晕处皮肤发红,轻度糜烂,表面常有黄褐色或灰色的鳞屑状痂皮附着,病变区域皮肤粗糙,增厚变硬,与周围分界清楚。以后还可发生患侧乳头凹陷或糜烂腐蚀,并向乳晕扩展。可伴有乳头溢液。多数乳腺Paget’s病乳腺内可触及肿块,病程长者还可出现同侧腋窝淋巴结肿大。3检查1.乳头乳晕病变处刮片和/或印片细胞学检查,查找Paget’s细胞。刮片细胞学检查就是刮取病变组织做涂片,如遇病变处有痂皮或坏死组织覆盖,则应先将其清除,待露出新鲜组织后,再取该处的脱落细胞进行检查。伴有乳头溢液的患者可行乳头溢液细胞学涂片检查。由于上述检查取材均较少诊断有一定困难,要在有技术条件的医院进行。2.外科手术切取活检,即在乳头、乳晕处楔形切除病变组织,包括足够的上皮和乳腺导管,进行病理组织学检查,是最有效的诊断方法。3.乳腺影像学检查(乳腺X线、超声)。由于乳腺Paget’s病伴发乳腺实质癌的比例>90%,乳腺可触及肿块的患者>50%,而影像学检查不仅可以了解乳头乳晕部位病变,还可显示病变深部及整个乳腺及区域淋巴结的征象,不失为一种辅助检查方法。4诊断1.病史和体征:据统计:乳腺Paget’s病从患者出现症状到确诊大约半年到2年的时间,最长者竟然超过20年。病程是一个渐进的过程。主要以乳头为中心糜烂,逐渐扩大至乳晕。有的患者经治疗局部见好转,结痂,但很快又溃烂,反复性强,久治不愈。乳腺Paget’s病具有特征性的体征:先出现乳头部位的异常感觉,奇痒、灼痛,继而红肿、糜烂,再出现破溃、结痂,揭去痂皮后呈现出红色肉芽面及少量渗出物,周而复始,最终导致乳头及乳晕破坏,病变开始向周围发展累及乳腺皮肤。2.外科手术切取活检,行病理组织学检查,刮片、印片细胞学检查,是确诊乳腺Paget‘s病的“金标准”。3.乳腺Paget’s病发病率低,病程长,漏诊误诊案例屡见不鲜。乳腺Paget’s病乳头乳晕部位出现湿疹样病变,特别要注意与乳腺湿疹鉴别。乳腺湿疹是乳腺皮肤由非病原体引起的炎症,病因十分复杂,一般认为与变态反应有关,这种反应可能与遗传因素有联系。神经紧张、劳累也是诱因。乳腺湿疹以哺乳期妇女多见,常两侧乳腺同时发生。病变区质软,与周围边界不清,乳头不发生变形,乳腺内无肿块。而乳腺Paget’s病则常单侧发生,病变区质硬,与周围边界清楚,病程长者乳头可发生凹陷以致消失,乳腺内可触及肿块。乳腺Paget’s病与乳腺湿疹通过活检(活组织检查)鉴别诊断并不困难。5治疗外科手术是乳腺Paget’s病的首选治疗。若乳腺可触及肿块,术中证实为浸润性乳腺癌,治疗方案应同于乳腺癌的治疗,可行乳腺癌改良根治术(乳房切除加腋窝淋巴结清扫),术后根据病理报告采取相应的辅助治疗,即化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等。对临床检查病变仅限于乳头乳晕的Paget’s病患者(经乳腺X线及超声检查未发现乳头乳晕部位以外病变),可行保乳手术,即病灶扩大切除术,切除乳头乳晕及其深部组织,连同周围至少2cm范围的乳腺组织,要求切缘阴性,术后辅助放射治疗。若切缘阳性则必须给与扩大切除或行全乳腺切除。可根据患者的需求行即刻(I期)乳房重建。同侧腋窝淋巴结是否清扫的问题,原则上如病变仅限于乳头乳晕,乳腺实质不伴有肿块,或仅伴有乳腺导管原位癌,可不清扫腋窝淋巴结,但实际上难以掌握,因为即使临床查体腋窝未触及肿大淋巴结,影像学检查也未显示腋窝淋巴结转移,但改良根治术后病理报告仍可见腋窝淋巴结转移的患者,故仅凭临床检查,与术后病理检测结果存在差异。故建议保乳手术仍行腋窝淋巴结清扫。术后遵照医嘱辅助治疗。6预防乳腺Paget’s病是一种特殊类型乳腺癌,病因尚不完全清楚,所以还没有确切的预防方法。从流行病学调查分析,乳腺癌的预防可以考虑以下几个方面:1.建立良好的生活方式,调整好生活节奏,保持心情舒畅。2.坚持体育锻炼,积极参加社交活动,避免和减少紧张因素,保持心态平和。3.养成良好的饮食习惯。4.积极治疗乳腺疾病。5.不乱用外源性雌激素。6.不长期过量饮酒。乳腺Paget’s病是一个渐进的慢性过程,首先出现乳头的异常感觉,继而累及乳晕。故乳头出现痒、疼的患者,特别是按皮肤病治疗两周以上疗效不明显的乳头病变,应提高警惕,去看乳腺科医生进一步诊断。建议女性朋友了解一些乳腺疾病的科普知识,掌握乳腺自我检查方法,养成定期乳腺自查习惯,积极参加乳腺癌筛查。
亡羊补牢,时犹未晚——谈乳腺癌术后随访及随访意义身患癌症当然是一种不幸。但是不幸发生之后,需要的是面对的勇气和克服的信心。乳腺癌从诊断到手术到出院,往往只要2-4周。但是,乳腺癌的治疗还没有结束,整个治疗周期要半年左右,甚至更长。有的患者觉得:手术完了,就好了;化疗、放疗都做了,也就不上心了。需要说明的是随访有重大的意义,同样不可忽视。征服乳腺癌,不仅需要勇气和信心,也需要合适的诊疗策略和正确的随访指南。手术和放化疗都是短期的处理,随访是乳腺癌患者健康的长远保障。所谓亡羊补牢,时犹未晚;充分合理的随访,是对治疗的有力补充。提前用心监察,及早发现问题,那么,自己的健康状况,就可以牢牢把握在自己手里。一:随访的意义1.随访过程包含了治疗过程。手术结束后,病人经过一定的恢复,就接受相应化疗或放疗。作不作这些治疗是医生决定的,每个病人不一定一样。辅助化疗往往需要4-6个月时间,辅助放疗需要1-2个月时间。所以,前半年的随访对医生诊疗决策的实施有着至关重要的作用。有人说,那么放化疗结束后,不就没事了吗。当然不是,后续治疗会根据患者的激素受体情况来决定,有的患者要服用5年甚至更长的三苯氧胺或芳香化酶抑制剂。可见,随访过程包含了各个阶段的治疗过程,随意中断随访会破坏治疗。2.及早发现同侧复发和对侧乳腺癌。乳腺癌患者不仅存在手术侧胸壁复发的危险,而且对侧乳腺癌的发生率也比健康妇女高很多。乳腺癌患者发生对侧乳腺癌的机会是2-11%。虽然大部分胸壁和乳房肿块可以自己体检检查出来,但仍然需要医生的检查和仪器的诊断。随访过程也是复发监测过程,直接关系到自己的健康。3.监查远处转移和第二癌。远处转移是指癌细胞转移到远处的骨、肝、肺、淋巴结等器官并恶性增殖。定期随访、全身检查就显得特别重要。第二癌是指其他新的癌症发生。这可能与病人本身有关,也可能与放化疗等因素有关。虽然出现机会不是很高,仍然要警惕,及早发现及早处理。4.对医学进步意义重大。癌症还没有在真正意义上被征服,需要不断总结经验,完善诊治。临床医生通过观察患者在手术治疗以后的病情变化,总结经验,更好地为今后处理疾病作参考和指导。所以,患者的一次随访虽然微小,却对临床流行病学研究提供宝贵的资料,为临床医生提供了实际经验;医生们及时总结推广,调整策略,使以后的患者大大受益,促进社会医学的进步。二:如何随访?推荐随访时间:前2年,每3个月随访一次。后3年,每6个月随访一次。5年之后,每年随访一次。如果时间较为紧张,可以调整为前2年每3-6个月随访一次。后3年每6-12个月随访一次。5年后,一年随访一次。推荐随访项目:自我检查:每月自行乳房、胸壁和腋窝检查,发现异常及时就诊。 乳腺钼靶摄片:一年一次。 B超(包括乳腺、腋窝、腹部脏器和妇科检查):3-6个月,每次随访时由临床医生决定。不常规推荐的随访项目:血常规,血液生化检查 骨扫描:1-2年一次,除非怀疑有骨转移,否则不建议作为常规检查。胸片、CT、MRI(磁共振):1-2年一次,除非随访中医生认为必要。CEA、CA-15-3:不常规推荐。这些指标干扰因素较多,准确性也不高。但是长期随访中能够保证定期检测或者转移性患者可以建议。推荐随访医院:具备以上检查项目设备、且具备肿瘤专业知识医生的医院。外科手术治疗是乳腺癌治疗的重要一环,却不是治疗的全部。癌症的治愈不仅需要医生专业的手术、化疗、放疗运用,更有赖于患者对疾病的重视和警惕,随访正是出于监测疾病进展与否的目的。但是,随访不是患得患失、担惊受怕,而是抱着非常健康的心态去监查问题、发现问题、面对问题、解决问题。亡羊补牢,对于已经患乳腺癌的患者是十分必要的。通过科学合理的随访,得到必要的检查、及时的治疗,牢牢掌控自己的健康状况!